免疫缺陷人群新型冠状病毒感染诊治策略中国专家共识(2023版)

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书书书

·共识与指南·

免疫缺陷人群新型冠状病毒感染诊治策略

中国专家共识（

２０２３版）

广州医科大学附属第一医院广州呼吸健康研究院，国家呼吸医学中心，国家呼吸疾病临床

研究中心，呼吸疾病国家重点实验室

　深圳市第二人民医院（深圳大学第一附属医院），国家

生化工程技术研究中心

　深圳市第三人民医院（南方科技大学第二附属医院），国家感染性

疾病临床医学研究中心

　中华医学会器官移植学分会　中国医药教育协会感染疾病专业委员会

通信作者：李时悦，广州医科大学附属第一医院呼吸与危重症医学科，广州

　５１０１２０，

Ｅｍａｉｌ：

ｌｉｓｈｉｙｕｅ＠１８８．ｃｏｍ；黎毅敏，广州医科大学附属第一医院重症医学科，广州　５１０１２０，Ｅｍａｉｌ：

ｄｒｙｉｍｉｎｌｉ＠ｖｉｐ．１６３．ｃｏｍ；卢洪洲，深圳市第三人民医院感染科，深圳

　５１８１００，

Ｅｍａｉｌ：

ｌｕｈｏｎｇ

ｚｈｏｕ＠ｆｕｄａｎ．ｅｄｕ．ｃｎ；薛武军，西安交通大学第一附属医院肾移植科，西安

　７１００６１，

Ｅｍａｉｌ：

ｘｗｕｊｕｎ１２６＠ｘｊｔｕ．ｅｄｕ．ｃｎ

　　【摘要】　自２０１９年年底以来，新型冠状病毒（以下简称“新冠病毒”）感染席卷全球，给人类社会带

来严重危害，卫生负担显著增加。奥密克戎变异株由于传染性更强、传播力更快、再感染率更高，现已取

代德尔塔变异株成为我国境外输入和本土疫情的主要流行株。我国《新型冠状病毒感染诊疗方案（试

行第十版）》中强调“强化重点人群保护”，其中就包括数量越来越多的免疫缺陷人群。这类人群感染新

冠病毒后重症发生率高、病死率高，属于重型

／危重型高危人群；而且由于基础疾病的存在，这类人群长

期服用免疫抑制剂等相关药物，抗新冠病毒的治疗药物与原有药物之间相互作用复杂，给新冠病毒感染

后的治疗带来极大挑战。目前，尚缺乏可供参考的针对免疫缺陷人群新冠病毒感染诊疗的相关指南或

共识。因此，广州呼吸健康研究院、国家呼吸医学中心组织国内多学科（呼吸与危重症医学科、器官移植

科、风湿免疫科、血液科、感染科、重症医学科等）专家，基于循证医学证据，经过多次讨论，总结出

１３条

建议供参考，以期为该类特殊人群的诊治策略提供理论和实践参考。

　　【关键词】　新型冠状病毒；免疫缺陷人群；肺炎；小分子药物

　　基金项目：

国家重点研发计划公共安全风险防控与应急技术装备专项

新冠应急项目

（

２０２１ＹＦＦ０６０４０００）；广州市临床特色技术项目（２０２３Ｃ—ＴＳ１０）

　　ＤＯＩ：

１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｃｎ３１１３６５２０２３０２０２０００３２　　中图分类号：Ｒ５１２．９９

Ｃｈｉｎｅｓｅｅｘｐｅｒｔｃｏｎｓｅｎｓｕｓｏｎｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｓｔｒａｔｅｇｉｅｓｆｏｒｃｏｒｏｎａｖｉｒｕｓｄｉｓｅａｓｅ２０１９ｉｎ

ｉｍｍｕｎｏｃｏｍｐｒｏｍｉｓｅｄｐｏｐｕｌａｔｉｏｎｓ（２０２３ｅｄｉｔｉｏｎ）

ＴｈｅＦｉｒｓｔＡｆｆｉｌｉａｔｅｄＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＧｕａｎｇｚｈｏｕＭｅｄｉｃａｌＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，ＧｕａｎｇｚｈｏｕＩｎｓｔｉｔｕｔｅｏｆＲｅｓｐｉｒａｔｏｒｙＨｅａｌｔｈ，

ＮａｔｉｏｎａｌＣｅｎｔｅｒｆｏｒＲｅｓｐｉｒａｔｏｒｙＭｅｄｉｃｉｎｅ，ＴｈｅＳｔａｔｅＫｅｙＬａｂｏｒａｔｏｒｙｏｆＲｅｓｐｉｒａｔｏｒｙＤｉｓｅａｓｅ；ＳｈｅｎｚｈｅｎＳｅｃｏｎｄ

Ｐｅｏｐｌｅ′ｓＨｏｓｐｉｔａｌ（ＴｈｅＦｉｒｓｔＡｆｆｉｌｉａｔｅｄＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＳｈｅｎｚｈｅｎＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ），ＲｅｓｅａｒｃｈＣｅｎｔｅｒｆｏｒＮａｔｉｏｎａｌＢｉｏｃｈｅｍｉｃａｌ

ＥｎｇｉｎｅｅｒｉｎｇＴｅｃｈｎｏｌｏｇｙ；ＳｈｅｎｚｈｅｎＴｈｉｒｄＰｅｏｐｌｅ′ｓＨｏｓｐｉｔａｌ（ＳｅｃｏｎｄＨｏｓｐｉｔａｌＡｆｆｉｌｉａｔｅｄｔｏＳｏｕｔｈｅｒｎＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙｏｆ

ＳｃｉｅｎｃｅａｎｄＴｅｃｈｎｏｌｏｇｙ），ＮａｔｉｏｎａｌＣｌｉｎｉｃａｌＲｅｓｅａｒｃｈＣｅｎｔｅｒｆｏｒＩｎｆｅｃｔｉｏｕｓＤｉｓｅａｓｅ；ＣｈｉｎｅｓｅＳｏｃｉｅｔｙｏｆＯｒｇａｎ

Ｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ，ＣｈｉｎｅｓｅＭｅｄｉｃａｌＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ；ＥｘｐｅｒｔＣｏｍｍｉｔｔｅｅｏｎＩｎｆｅｃｔｉｏｕｓＤｉｓｅａｓｅｓ，ＣｈｉｎａＭｅｄｉｃａｌＥｄｕｃａｔｉｏｎ

Ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ

Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇａｕｔｈｏｒｓ：ＬｉＳｈｉｙｕｅ，ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＲｅｓｐｉｒａｔｏｒｙａｎｄＣｒｉｔｉｃａｌＣａｒｅＭｅｄｉｃｉｎｅ，ＴｈｅＦｉｒｓｔＡｆｆｉｌｉａｔｅｄ

ＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＧｕａｎｇｚｈｏｕＭｅｄｉｃａｌＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｇｕａｎｇｚｈｏｕ５１０１２０，Ｃｈｉｎａ，Ｅｍａｉｌ：ｌｉｓｈｉｙｕｅ＠１８８．ｃｏｍ；ＬｉＹｉｍｉｎ，

ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＣｒｉｔｉｃａｌＣａｒｅＭｅｄｉｃｉｎｅ，ＴｈｅＦｉｒｓｔＡｆｆｉｌｉａｔｅｄＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＧｕａｎｇｚｈｏｕＭｅｄｉｃａｌＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｇｕａｎｇｚｈｏｕ

５１０１２０，Ｃｈｉｎａ，Ｅｍａｉｌ：ｄｒｙｉｍｉｎｌｉ＠ｖｉｐ．１６３．ｃｏｍ；ＬｕＨｏｎｇｚｈｏｕ，ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＩｎｆｅｃｔｉｏｕｓＤｉｓｅａｓｅｓ，Ｓｈｅｎｚｈｅｎ

ＴｈｉｒｄＰｅｏｐｌｅ′ｓＨｏｓｐｉｔａｌ，Ｓｈｅｎｚｈｅｎ５１８１００，Ｃｈｉｎａ，Ｅｍａｉｌ：ｌｕｈｏｎｇｚｈｏｕ＠ｆｕｄａｎ．ｅｄｕ．ｃｎ；ＸｕｅＷｕｊｕｎ，Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ

ｏｆＫｉｄｎｅｙＴｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ，ＴｈｅＦｉｒｓｔＡｆｆｉｌｉａｔｅｄＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＸｉ′ ａｎＪｉａｏｔｏｎｇＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｘｉ′ ａｎ７１００６１，Ｃｈｉｎａ，

Ｅｍａｉｌ：ｘｗｕｊｕｎ１２６＠ｘｊｔｕ．ｅｄｕ．ｃｎ

—７６３—

中华传染病杂志２０２３年６月第４１卷第６期　ＣｈｉｎＪＩｎｆｅｃｔＤｉｓ，Ｊｕｎｅ２０２３，Ｖｏｌ．４１，Ｎｏ．６

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　　自２０１９年新型冠状病毒（ｓｅｖｅｒｅａｃｕｔｅｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙ

ｓｙｎｄｒｏｍｅｃｏｒｏｎａｖｉｒｕｓ２，ＳＡＲＳＣｏＶ２，以下简称“新

冠病毒”）感染流行以来，至

２０２３年１月２０日已导

致全球超过

６．６４亿例确诊病例和６７０多万例患者

死亡

［１］

。迄今，新冠病毒经历了原始株、阿尔法

（

Ａｌｐｈａ）变异株、德尔塔（Ｄｅｌｔａ）变异株和奥密克戎

（

Ｏｍｉｃｒｏｎ）变异株等病毒株的变异。奥密克戎变异

株于

２０２１年

１１月在南非首次被发现，之后快速扩

散至全球

２０８个国家和地区。奥密克戎变异株由于

传染性更强、传播力更快、再感染率更高，现已取代

德尔塔变异株成为我国境外输入和本土疫情的主要

流行株，因此，

ＷＨＯ将其列为新冠病毒“值得关注

的变异株”。患者感染新冠病毒后，其病情发展、转

归及后续特异性免疫力的产生都与机体免疫功能密

切相关

［

２］

。免疫缺陷人群是指具有遗传或获得性

免疫功能受损的群体，主要包括原发性免疫缺陷病

患者、

ＡＩＤＳ患者、实体器官移植受者、造血干细胞移

植受者、正接受化学治疗的恶性肿瘤患者、因风湿免

疫性疾病等接受糖皮质激素治疗者、正在接受其他

免疫抑制剂（如环孢素、环磷酰胺、羟氯喹、甲氨蝶

呤）治疗者等

［３］

。免疫缺陷人群由于免疫功能低

下，其感染新冠病毒后可能面临比普通人群更高的

住院率、并发症或死亡风险

［４］

。

近年来随着骨髓移植和器官移植领域的迅速发

展，恶性肿瘤化学治疗技术的日新月异，风湿病领域

多种免疫抑制药物的不断进步等，我国免疫缺陷人

群数量逐渐增多。免疫缺陷人群感染新冠病毒后，

其临床表现、诊断、治疗均与普通人群存在很大差

异，需要高度关注。我国免疫缺陷人群数量庞大且

越来越多，但目前尚缺乏可供参考的针对免疫缺陷

人群新冠病毒感染诊疗领域的指南或共识。基于

此，广州医科大学附属第一医院广州呼吸健康研究

院、国家呼吸医学中心联合中华医学会器官移植学

分会、中国医药教育协会感染疾病专业委员会等，共

同组织国内多个领域（呼吸与危重症医学科、器官

移植科、风湿免疫科、血液科、感染科、重症医学科）

共

７８位专家，检索国内外相关文献，撰写了《免疫

缺陷人群新型冠状病毒感染诊治策略中国专家共识

（

２０２３版）》（以下简称“共识”）。本共识基于国内

外新冠病毒感染的流行病学、循证医学证据和临床

研究等方面数据，采用

２００９版牛津大学循证医学证

据分级与推荐意见强度分级方法

［５］（表１），经过专

家多次研讨并达成一致意见，供同道参考借鉴。

一、

免疫缺陷人群新冠病毒感染的检测

　　建议１：免疫缺陷人群均属于转重型或危重型

的高危人群，应主动筛查并动态监测新冠病毒。如

表１　２００９版牛津大学循证医学证据分级与推荐意见强度

分级标准

推荐

强度证据

级别治疗或危害

Ａ１ａ随机对照试验的系统评价

１ｂ结果可信区间小的随机对照试验

１ｃ显示“全或无效应”的任何证据

Ｂ２ａ队列研究的系统评价

２ｂ单个的队列研究（包括低质量的随机对照试验，如

失访率

＞２０％者）

２ｃ基于患者结局的研究

３ａ病例对照研究的系统评价

３ｂ单个病例对照研究

Ｃ４病例系列报告、低质量队列研究和低质量病例对照

研究

Ｄ５专家意见（无临床研究支持的仅依据基础研究或临

床经验的推测

）

果检测结果为阳性，应尽快和专科医师取得联系并

获得相应的指引。一旦感染，建议尽快启动抗病毒

治疗。（推荐强度

Ｄ，证据级别５）

１．检测的重要性：感染新冠病毒后的疾病严重

程度及病程进展在个体间均有很大差异。免疫缺陷

患者感染新冠病毒后，部分患者表现为肺炎，甚至重

型或危重型肺炎；而且病程持续时间长，核酸检测持

续阳性。部分免疫缺陷患者的病程呈双峰征，即首

先是急性呼吸道病毒感染诱发的炎症反应，随后在

重型或危重型患者中，由于免疫失调诱发细胞因子

释放综合征（

ｃｙｔｏｋｉｎｅｒｅｌｅａｓｅｓｙｎｄｒｏｍｅ，ＣＲＳ）甚至炎

症风暴，表现为多种细胞因子及炎症介质显著升高；

同时，

ＣＲＳ发生、发展过程中，淋巴细胞等免疫活性

细胞被趋化至炎症部位，因此，包括

Ｔ细胞等早期

可能出现增殖，但随后逐渐减少甚至耗竭。免疫缺

陷人群罹患新冠病毒感染后存在以下特点：

①因为

免疫缺陷疾病类型不同而出现不同的免疫反应；

②与普通人群相比，其临床表现、病程进展速度不

同；

③原发免疫性疾病进程及病情活动会影响新冠

病毒感染后的严重程度和预后；

④原有免疫抑制剂

的服用及机体的免疫状态会影响新冠病毒感染病

程

［６］

。因此，免疫缺陷人群如有新冠病毒暴露史，

不论是否出现相关症状，均应主动及时检测并动态

监测是否感染新冠病毒。如果罹患新冠病毒感染，

应及时与专科医师取得联系并获得专业化指引，对

于及时早期抗新冠病毒治疗、阻止新冠病毒感染重

症化及规范原发免疫性疾病用药有着非常重要的

意义

。

　　建议２：免疫缺陷人群新冠病毒检测方法首选

鼻咽拭子核酸，并进行动态监测。如果高度怀疑新

冠病毒感染而鼻咽拭子核酸阴性时，建议检测支气

管肺泡灌洗液（

ｂｒｏｎｃｈｏａｌｖｅｏｌａｒｌａｖａｇｅｆｌｕｉｄ，ＢＡＬＦ）

中的核酸。（推荐强度

Ａ，证据级别１ｃ）

—８６３—中华传染病杂志２０２３年６月第４１卷第６期　ＣｈｉｎＪＩｎｆｅｃｔＤｉｓ，Ｊｕｎｅ２０２３，Ｖｏｌ．４１，Ｎｏ．６

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２．检测方法：目前新冠病毒感染的诊断标准如

下。①具有新冠病毒感染的相关临床表现。②具

有以下

１种或以上病原学、血清学检查结果：新冠病

毒核酸检测阳性，新冠病毒抗原检测阳性，新冠病毒

分离、培养阳性，恢复期新冠病毒特异性免疫球蛋白

（

ｉｍｍｕｎｏｇｌｏｂｕｌｉｎ，Ｉｇ）Ｇ抗体水平较急性期升高４倍或

以上

［

７］

。新冠病毒核酸检测阳性为确诊的首要标准。

免疫缺陷人群抗体检测存在特殊性。在原发性

和继发性免疫缺陷患者中观察到，注射新冠病毒疫

苗后，这类人群的免疫反应受损、应答不足，抗体效

价低甚至无法产生抗体

［

８］

。对于未接种新冠病毒

疫苗、既往也未接受新冠病毒抗体者，新冠病毒

ＩｇＧ

或

ＩｇＭ检测阳性仅能作为回顾性诊断的参考依据。

因此，对于免疫缺陷人群而言，确认新冠病毒感染的

首选检测方法为病毒核酸检测和抗原检测，不推荐

新冠病毒抗体作为诊断依据。核酸检测具有早期诊

断、灵敏性和特异性高等特点，是确诊新冠病毒感染

的“金标准”。目前使用最广泛的是实时荧光定量

ＰＣＲ技术。抗原检测一般采用胶体金法和免疫荧

光法，其灵敏性与感染者病毒载量呈正相关，具有检

测快速、操作简便等优点

［９］

。但病毒抗原检测容易

出现假阴性结果，阳性支持新冠病毒感染诊断，而阴

性不能排除。针对免疫缺陷患者，如果有新冠病毒

暴露史，而新冠病毒抗原检测阴性，建议增加新冠病

毒鼻咽拭子核酸检测，以避免漏诊而延误早期抗病

毒治疗；如新冠病毒鼻咽拭子核酸阴性，但胸部影像

学高度怀疑新冠病毒导致的肺炎，建议进一步采集

病毒载量更高的下呼吸道标本如

ＢＡＬＦ等进行核酸

检测，提高检出率

［１０］

。

少部分新冠病毒感染者可能出现复阳。有研究

显示，患有基础疾病（如心脏病、癌症、肥胖症、糖尿

病、高血压、免疫相关疾病）的患者更有可能出现新

冠病毒复阳。目前认为复阳是病毒与人体免疫系统

“拉锯战”的结果

［

１０］

。因此，免疫缺陷患者在新冠病

毒感染确诊后，应动态监测新冠病毒核酸情况，直至新

冠病毒核酸转阴（

２次采样至少间隔２４ｈ）

［

１１１２］

。

二、

免疫缺陷人群新冠病毒感染后危险程度评估

　　建议

３：免疫缺陷患者感染新冠病毒后，动态

监测外周血淋巴细胞计数，有条件者同时监测淋巴

细胞亚群。（推荐强度

Ｂ，证据级别２ｂ）

一般情况下，新冠病毒感染者的淋巴细胞计数

呈现

２次下降趋势：第１次下降为感染初期，淋巴细

胞被耗竭，或者从血液中分散到各器官浸润组织发

挥作用。第

２次下降则可能是由于免疫系统尤其是

获得性免疫功能受到抑制引起淋巴细胞计数下降，

患者病情恶化。一项共纳入

１３８例确诊为新冠病毒

感染的住院患者的回顾性研究显示，大多数新冠病

毒感染者的淋巴细胞明显减少，且非存活患者发生

更严重的

２次淋巴细胞减少，表明淋巴细胞计数持

续显著下降可能与新冠病毒感染临床预后不佳

相关

［１３］

。

免疫细胞在新冠病毒感染后的病程中发挥至关

重要的作用。新冠病毒进入人体后，通过激活固有

免疫和适应性免疫系统触发炎症反应。适应性免疫

系统主要包括

ＣＤ４＋Ｔ细胞、

ＣＤ８＋Ｔ细胞和

Ｂ细胞，

其中

ＣＤ４＋Ｔ细胞在急性感染期对清除病毒和改善

病毒感染预后发挥更重要的作用。大部分免疫缺陷

人群存在

Ｔ细胞功能受损，当

ＣＤ４＋Ｔ细胞数

＜２００／ｍＬ

时，容易出现病毒逃逸免疫系统

［

６］

。研究发现：即

使新冠病毒感染者接受抗

ＨＩＶ治疗，病死率仍然高

于无

ＨＩＶ感染的新冠病毒感染者

［

１４］

。因此，免疫缺

陷患者感染新冠病毒后，动态监测外周血淋巴细胞

及监测淋巴细胞亚群有利于更准确地评估患者免疫

状态

。

　　建议

４：免疫缺陷人群确诊新冠病毒感染后，

应常规进行临床病情危险程度评估，可采用免疫缺

陷人群新冠病毒感染后风险评估体系。（推荐强

度

Ｂ，证据级别２ａ）

免疫缺陷人群感染新冠病毒后的严重程度差异

较大。荟萃分析发现，免疫缺陷人群罹患新冠病毒

感染后的住院风险和（或）死亡风险更高。恶性血

液肿瘤患者在感染新冠病毒后的死亡风险为

３４％［１５］

。与非移植患者相比，感染新冠病毒的实体

器官移植患者入住

ＩＣＵ风险升高１．５７倍（ＯＲ＝１．５７，

９５％ＣＩ１．０７～２．３１，

Ｐ＝０．０２），病死率增加

１．４０倍

（

ＯＲ＝１．４０，９５％ＣＩ１．１０～１．７９，Ｐ＝０．００７）

［１６］

。与

普通人群相比，风湿免疫病患者的新冠病毒感染率

增加（

ＲＲ＝１．５３，９５％ＣＩ１．１６～２．０１），病死率增加

（

ＯＲ＝１．７４，９５％ＣＩ１．０８～２．８０）

［１７］

。与未感染

ＨＩＶ的患者相比，ＡＩＤＳ患者感染新冠病毒的死亡风

险显著增加（

ＲＲ＝１．２３，９５％ＣＩ１．０２～１．４８）

［１８］

。

普通人群的传统危险因素（包括高龄、慢性肾脏疾

病、心血管疾病和其他合并症在内的高危因素）也

是免疫缺陷人群住院及死亡的重要危险因素。在对

病情的影响中，某些免疫缺陷引起的危险因素甚至

超过传统危险因素。研究显示，产生

Ⅰ型干扰素自

身抗体的人群罹患重型新冠病毒感染的风险增

高

［１９］

。使用Ｔ细胞耗竭剂或者Ｔ细胞抑制剂（例如

抗胸腺球蛋白、钙调磷酸酶抑制剂、霉酚酸酯）或

Ｂ细胞耗竭剂（例如利妥昔单抗）的患者，感染新冠

—９６３—

中华传染病杂志２０２３年６月第４１卷第６期　ＣｈｉｎＪＩｎｆｅｃｔＤｉｓ，Ｊｕｎｅ２０２３，Ｖｏｌ．４１，Ｎｏ．６

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